Pada halaman ini akan dibahas mengenai Contoh Surat Tidak Ada Hubungan Keluarga dengan Pihak Puskesmas, Rumah Sakit & Dinas Kesehatan. Semua informasi ini kami rangkum dari berbagai sumber. Semoga memberikan faedah bagi kita semua.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA / KEKERABATAN DENGAN PIHAK PUSKESMAS / RUMAH SAKIT / DINAS KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap :
Tempat tanggal lahir :
Nomor telepon/HP :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Alamat pada KTP :
Alamat sekarang :
E-mail :
Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa Saya tidak mempunyai hubungan keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai ..................................................
Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang Saya buat ini tidak benar, maka Saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada .............................................
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.
………...………., …….........……… 201...
Yang menyatakan,
Materai Rp 6000,-
Tidak ada komentar:
Posting Komentar